俗话说“牙痛不是病,疼起来要了命”。牙痛是一种常见疾病,其大多由牙龈炎和牙周炎、龋齿(蛀牙)或折裂牙而导致牙髓(牙神经)感染所引起的。其主要的临床表现如:牙龈红肿、遇冷热刺激疼痛、脸颊部肿胀等。可是,“牙痛”真的是牙痛么?有一种痛被称为“天下第一痛”,疼痛的程度甚至超过分娩痛,这就是三叉神经痛。三叉神经痛有时也被称为“脸痛”,容易与牙痛混淆。那么,“天下第一痛”是什么原因引起的呢?目前认为,微血管压迫是大多数三叉神经痛的重要因素,主要是三叉神经感觉神经根入脑干段受压造成的。1932年从第一次描述小脑上动脉与三叉神经根的关系,到1967年第一次采用神经外科技术行三叉神经痛血管减压术,并将微血管减压术的方法推广至其他脑神经疾病,如面肌抽搐、痉挛性斜颈、舌咽神经痛、顽固性眩晕、耳鸣和原发性高血压病等。明白了三叉神经痛的原因,接下来要怎样诊断和治疗了呢?诊断:面痛是本病最主要的表现,典型的三叉神经痛具有以下特点:阵发性、周期性、单侧性。短暂而剧烈的疼痛每次发作时间由数秒到几分钟。呈电灼、针刺、刀割、撕裂样。常伴面部肌肉抽搐,口角牵向一侧。间歇期如常人。睡眠发作较少,但严重者可通宵发作,不能入眠或痛醒。发作早期,次数较少,间歇期较长,以后逐渐加重,发作频繁,甚至数分钟发作一次。每次发作期可持续数周至数月,缓解期可由数天至数年不定。多数以右侧疼痛为主,按三叉神经分布,疼痛剧烈可向颞部放射,但绝不扩散过中线。疼痛最常见于下颌支和上颌支。病侧三叉神经分布区常有扳机点,如上下唇、鼻翼、口角、牙齿、舌,稍加触动即可引起疼痛发作,饮水、刷牙、洗脸和剃胡须等也可诱发,严重影响病人生活质量,甚至让患者感到痛不欲生。治疗:目前治疗措施包括卡马西平药物口服、微血管减压手术、视频消融、γ-刀、无水酒精注射等多种手段。一般首选药物和(或)微血管减压手术。 保守治疗如药物(如卡马西平)适合初发病人。优点是费用低;没有创伤。缺点是需长期用药,且有头晕、肝肾血液系统损伤等副作用,一旦停药几乎百分之百复发;随着时间的推延,药物剂量越来越大,但疼痛的控制效果会逐渐变差。主要适用于早期症状不是特别严重的三叉神经痛患者。微创锁孔显微血管减压术(MVD):其方法是利用微创锁孔技术,在耳后切开一个小口,将位于三叉神经根部,对神经造成压迫的责任血管推移,用垫片隔开,解除血管对神经的压迫,从根本上治疗疾病,既消除疼痛,又保留正常面部感觉,复发率低。缺点是有一定创伤。微创锁孔显微血管减压术作为治疗三叉神经痛的金标准,是国内外应用最广泛、最有效的治疗手段,是大多数药物治疗无效患者的首选方案。手术切口:术中血管:本文系王亚周医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
特别说明:1.头晕、手麻、颈肩部不适等症状可以是脑供血不足的表现,也可以是颅内或椎管内肿瘤引起,经常被误诊为颈椎病;2.真正的颈椎病压迫血管引起头晕、头痛的罕见,颈椎病必须做磁共振检查,单纯颈椎ct或X线无意义!慢性头痛头晕的原因与检查(极易误诊漏诊)临床工作中发现不少患者及其家属经常存在一些常见问题与误区,予以简要总结整理以供参考。高危人群:40岁以上,高血压、高血脂、糖尿病,嗜好烟酒、心脏病、有脑中风家族史。喜欢腌制、烧烤食物;嗜好油腻食物,喜欢经常吃肥肉,喝鸡汤、排骨汤等荤汤的不良饮食习惯者!年轻患者:出现脑梗塞先兆或脑出血,一定要检查有无烟雾病或其他脑血管疾病,可以做头颈部CTA(CT血管成像)或MRA(磁共振血管成像)。脑梗塞先兆:偶尔或经常短暂的肢体麻木或乏力,短暂的视物模糊,头晕、头昏,不明原因晕倒,口齿不清等。有些脑缺血患者表现为慢性头痛,记忆力下降明显。门诊经常有患者表现为慢性的头昏、头痛、耳鸣等症状,偶尔的晨起时手脚短暂麻木,偶尔的莫名其妙的腿打软,手中物体掉落,容易被忽视。只在医生询问时才能回忆起来。有些曾做过ct,因为ct诊断脑缺血不敏感而被漏诊。因头晕,枕颈部不适,经常被误诊为颈椎病,门诊见到很多。如何预防脑梗塞(概括起来就是:戒烟酒,少吃油,控三高,适量运动)一、戒烟,包括被动吸烟(呆在别人吸烟的屋子里);二、限酒,最好戒酒。三、控制“三高”(1)控制高血压控制在120/80mmHg左右。(已有明显缺血者,血压不能过低,否则会诱发脑梗,具体血压控制目标需咨询医师)选用长效药物,一天一次的降压药,如氨氯地平等。短效药物在2次服药之间血压会有波动,控制不够理想。高血压一般都需终生服药,不要测量血压正常了就停用,高了再吃。容易诱发脑出血或心脏病。(因为不正规服药,高血压导致脑溢血致死致残的在脑外科急诊比比皆是,尤其是留下严重残疾的、有的生不如死,既害了自己,也害了家人,也是家庭和社会沉重的负担!)血压需要经常测量,不能只服药不测量,血压过高或过低(诱发脑梗!)都不好。没有降不下来的血压,请医生帮助自己选用药物。不是药物越贵越好,别人服用效果好的药物不一定对你最好,一定要在医生指导下选药与服用。低盐饮食;控制体重。男性体重(公斤)宜控制在身高(厘米)-100,女性体重(公斤)宜控制在身高(厘米)-105.(特别强调一下控制体重的意义:体重超重可以导致血糖增高、血脂、血压增高,肥胖也是病,可以导致一系列并发症。由于超重,全身各个脏器负担加重,尤其是心脏。打个比方,一个设计载重1吨的汽车发动机,长期载重1,5吨或2吨,时间久了会发生什么结果?一个设计容纳1000人生活的海上邮轮,住上1500人,会发生什么情况?食物供应,厕所,污水及生活垃圾处理等等都会发生问题)门诊经常有肥胖的患者和我说,“减肥减不下来,我吃的并不多,喝开水都长胖!”,请记住:“天上不会掉肉的,长胖的根本原因是你摄入热量大于消耗!”,其实仔细观察,经常发现这样一个现象,就诊的患者和陪同的家人也胖,这说明家庭生活饮食习惯不好。其实肥胖患者仔细把自己每天吃的食物与体重正常、消耗相当的正常人比较一下就知道自己吃的多不多了?!减肥以后不少人血压控制了,甚至不需要服药了,血脂正常了,血糖也会好转。(2)控制血糖糖尿病患者如何用药,必须了解下列内容:1.血糖是指血液内葡萄糖的浓度水平,正常人进食后,食物在消化道内消化吸收进入血液,血糖会短暂升高,体内胰岛素也会相应的增加释放,维持血糖在正常的水平。糖尿病患者进食后其体内胰岛素不能根据血糖的升高的同时释放足够的胰岛素,从而导致血糖水平长时间升高,从而造成危害。2.葡萄糖是人体细胞的直接能源物质,如同汽车的汽油,是人体必须的。合理的血糖水平有利于细胞发挥作用,过高或过低均不好。3.食物的营养成分包括糖类,脂肪,蛋白质、无机盐、微量元素、纤维素、维生素。只有糖类,脂肪,蛋白质可在体内直接或间接转化为葡萄糖,可导致血糖升高。含糖的食物主要有:米饭,面食,含糖饮料,含糖量高的水果(香蕉、哈密瓜等)含蛋白质的食物主要是:肉、蛋、奶含脂肪的食物主要是:植物油(菜籽油、芝麻油等)、猪油、奶油、黄油等。糖尿病患者如何用药:第一步:定食物总热量,根据每个人的体重、日常活动量确定每天所需的总热量(由食物中的糖类,脂肪,蛋白质提供)。为维持正常生活,每日饮食总热量相对固定,既不多吃,也不少吃。可根据个人饮食习惯不同,合理分配每餐的糖类、脂肪、蛋白质的比例。第二步:定药物用量,根据饮食习惯合理分配与调整用药量,同时测量三餐前、餐后血糖水平,使其在合理水平,既不高也不低。药物用量是根据饮食习惯的三餐确定的。不是血糖高了就不吃或少吃,也不是血糖低了就多吃。而是合理确定三餐后,血糖高了增加药量,血糖低了,减少药量。由于含糖饮料,含糖量高的水果(哈密瓜、香蕉等)食用后会立即导致血糖过高,糖尿病人一次要少吃。而其他食品都可以正常食用,只是吃的总量问题。食用含糖类,脂肪,蛋白质的任意一食品,只要过多都会导致血糖升高,不是吃馒头就比吃米饭或肉类好的问题。糖类,脂肪,蛋白质都是人体必需的营养物质,每天都应该摄入合理的量,以保证身体健康必需。由于糖尿病人饮食控制,饮食量一般都会较以前较少,会感到饥饿,可适当增加含纤维素类食物的食用量,如蔬菜和含糖量少的水果,像黄瓜、白菜,但不能在食用这些同时吃了更多的炒菜的油类。不要只测空腹血糖水平,不测量餐后血糖水平,有很多患者用药后空腹血糖水平正常,而餐后血糖很不理想,一直不知道,血糖控制实际不理想。不要只测量早餐前后血糖,要定期测量三餐前后血糖,因为有的患者早餐前后血糖正常,但其他时间血糖控制极不理想。(不需要天天测,可以测量几天,稳定后歇一段时间再测量)胰岛素或口服药物都可以控制血糖,具体请听从内分泌科医生的建议。目前尚没有任何一个药物、食物、秘方或偏方等可以根治糖尿病,因此不要听信任何此类广告。(3)监测与控制血脂少吃油腻食物,如煎炸食品、高汤等。(可以吃鸡肉,鸭肉,鱼肉,瘦肉,牛肉等,但不要喝骨头汤,鸡汤等)。少吃红烧的肉类,因为含油量高。血管如同水管一样,其内流动更多的油类必然增加其堵塞的速度。但油类又是人体必需的营养,因此必须合理摄入油类。建议尽量使用植物油,减少动物油摄入。由于晚餐后活动少或不活动,因此晚餐尽可能清淡,最好不要晚餐进食鸡汤、骨头汤等汤类食物。定期检查血脂。尤其注意血脂检查中低密度脂蛋白水平(LDL),对于有脑梗或高危风险人群,其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下,不能只看到血脂检查结果提示正常。因为普通正常人低密度脂蛋白正常水平是1-4.0mmol/L.(很多头晕患者门诊问他血脂是否正常,很肯定的说不高,等让他把化验单拿出来看看,经常发现都是高的或处于正常高限!)降脂药物首选他汀类,如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。单纯甘油三脂高,首选贝特类药物,如非诺贝特。(尽可能不要与他汀类药物如阿托伐他汀钙等同时服用!)补充说明:根据国内外最新指南意见:血脂异常危险分层以及低密度脂蛋白(LDL-C)目标值极高危【ASCVDa;严重慢性肾脏病】:牙龈出血,月经量过多,或黑便头晕等出血表现,需及时停用药物并立即就医!!!五、平时注意适量饮水,特别是睡前适量饮水,降低血粘度,减少脑梗塞机会。夏天特别注意不要流汗过多,注意及时补充水分!相关检查意义【注意ct有一定的辐射(合理检查,无明显危害),磁共振没有辐射】头颅CT:主要用于了解有无脑出血,不能发现急性脑梗塞。显像较模糊,因此诊断有无缺血,不作为首选,容易漏诊病变。头颅磁共振平扫,特别是Flair成像(水抑制成像):?了解有无缺血灶最好(但不能鉴别是否为新发梗塞灶)头颅磁共振的弥散(DWI)检查:可以发现急性脑梗塞,发病后半小时即可显示。头颈部CT血管成像(CTA)可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等(请注意有的患者做头颅CTA血管成像未发现问题,但如果高度怀疑脑缺血,一定要做头颈部血管成像)头颅磁共振血管成像(MRA)也可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等,但显示不如头颈部CT血管成像(CTA)清楚。颈动脉超声:无创的了解颈部大血管有无狭窄、闭塞、斑块等信息,缺点是临床医生不能看到确切的血管情况图像,受超声检查医生水平影响报告准确性。心脏超声:主要了解心脏结构有无异常!如心脏内有无血栓,瓣膜狭窄等。心电图:主要了解心脏电活动!如有无早搏等心律失常、心肌梗塞等。TCD:通过血流速度了解有无血管狭窄闭塞等。仅作为一般筛查。脑电图:主要帮助诊断癫痫,对脑缺血判断意义不大颈椎正侧位片:对诊断脑血管狭窄基本无意义!(门诊经常有患者带颈椎片子来)六、1.颈动脉血管狭窄大于50%的,一定要咨询专业医生评估是否需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术。2.颈动脉血管狭窄小于50%的,一般不需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术,只需药物治疗即可。主要是控制高血压或者糖尿病,同时服用疏通血管药物??阿司匹林肠溶片0.1每天晚餐前一次,同时每晚睡前服用降血脂药比如他汀类的阿托伐他汀钙,辛伐他汀,瑞舒伐他汀等,饮食上注意少吃油(不管是荤油还是素油都要少吃)。3.颅内血管狭窄,首选药物治疗。仅少数适用支架植入术。4.烟雾病的血管狭窄,不能采用支架植入开通血管,需要颅内外血管搭桥术。七、脑供血不足的基本治疗:完全戒烟酒,少吃油,控制体重到理想体重,适当锻炼。控制三高八:脑供血不足的基础检查:有无三高(血糖、血脂、血压,现在不少人还有尿酸高)+头颅磁共振+颈动脉超声【或头颈部磁共振血管成像(MRA)或者头颈部CT血管成像(CTA,这个最清楚)】有无不良嗜好(喜烟酒、油腻食物,喜欢喝排骨汤、老母鸡汤等)、肥胖或超重九:饮食及药物总结:按上述注意。做到完全戒烟+戒酒。严格控制荤油和素油的食用量,不要喝老母鸡汤,排骨汤等荤汤,尽量少吃红烧菜等含油多的食物,当然瘦肉鱼肉,鸡蛋、牛奶等都可以吃。服药:?1.肠溶阿司匹林100mg每天一次,晚饭前服用。或氯吡格雷75mg每天一次。部分患者需2药联用,但增加出血概率。2.降脂药物:瑞舒伐他汀钙,10mg,每天一次,阿托伐他汀钙10mg/20mg每晚一次。服1个月后复查血脂,并观察症状有无好转。一般服药至少六个月以上。3.降血糖药物(有糖尿病患者)4.高血压药物(有高血压患者,终身服用并经常监测)
有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后,由于对开颅手术缺乏了解,根据道听途说产生严重的恐惧心理,导致血压增高、睡眠障碍等临床表现,影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例,介绍一下开颅手术
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。